湖北当阳电厂爆炸总结 第1篇

湖北荆州市xxx百货有限公司电梯

事故调查报告

2015年7月26日10时10分，位于湖北荆州市xxx百货有限公司（以下简称xxx百货）发生一起电梯突安全事故，造成一人死亡。

事故发生后，市安监、公安、消防、质监等部门迅速行动，积极制定营救方案，进行切割施救，xxx百货公司电梯维修公司配合抢救工作，下午两点，受困人员被救出，但已无生命气息。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（_令493号）等有关法律法规，经荆州市人民政府批准，成立由荆州市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市质监局事故调查组，开展事故调查工作，并聘请特种设备电器专家参加调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

1、事故发生单位情况

企业情况

湖北xxx百货有限公司为民营企业，成立于2011年12月31日，是中国xxx控股有限公司的下瞎子公司，位于荆州市沙市区北京中路与江汉南路交汇处，企业法人xxx，总经理xxx，企业营业执照编号***，机构代码76742101-1.湖北xxx百货营业面积50000平方米，现有员工近2000人。是一家综合性购物广场。

电梯情况

该设备为普通型室内自动扶梯：制造单位为申龙电梯股份有限公司，制造许可证编号为TS2310040-2016，出厂日期为2014年7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798；

安装告知日期为2014年7月7日，安装许可证编号为TS3342432-2016； 维修保养日期为湖北德富机电设备有限公司；检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检查合格日期2015年3月16日。

2、事故发生经过和事故救援情况

事故经过

2015年7月26日10时10分，一名女子带着不满3岁孩子搭上电梯。电梯运行到一半的时候两名工作人员在旁提醒电梯踏板有问题，随后女子抱起孩子走上踏板，此时踏板镂空，紧接着女子将孩子拖住，工作人员帮忙去接住孩子，准备去拉女子，然而女子被卷入电梯，电梯仍在运行，直到检修人员到电梯事故现场才把电梯暂停运行。

事故救援情况

事故发生后，商场维修电梯的工人跑上来查看现场情况，随后拨打了报警电话，相关部门紧急制定营救方案，进行切割施救，下午2点，受困人员被救出，但已无生命迹象。

3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

经调查认证，湖北荆州市xxx百货集团有限公司“”电梯事故造成1人死亡，一部电梯被损坏。

4、事故发生的原因和事故性质

事故发生原因

直接原因

自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。调查报告认定本次事故发生的直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。间接原因

（1）商场应急处置措施不当，安全生产主体责任未落实到位。（2）盖板结构设计不合理，3块盖板尺寸与图纸不符。

（3）湖北xxx百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。（4）申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足。

（5）湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。

事故性质

湖北xxx百货集团有限公司“7·26”机械伤害一般事故属于安全生产责任事故。

5、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

事故责任的认定

苏州申龙电梯股份有限公司和湖北xxx百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

事故责任者的处理建议

荆州市沙市区人民检察院依法对荆州市质量技术监督局城区分局一科科长xxx、科员_在xxx百货“”电梯事故中玩忽职守致1人死亡立案侦查并采取强制措施。

6、事故防范和整改措施

使用管理单位完善电梯使用管理制度

增强责任意识，定期向质量技术监督部门申报年检，要给电梯的运行安排一个安全年限，超出时间的就必须更新或改造，甚至对电梯强制报废。对电梯司机和维修工人进行考核，依照规定发给操作证和维修合格证，建立电梯事故应急救援制度。发生事故后按照实现拟定的应急救援预案及时营救避免事故造成更大的损失。杜绝电梯的事故隐对安全绝对负责。

重视电梯的设计与制造问题

尽快将电梯制造纳入到特种设备监督检验管理中来，完善相应的法律法规_令第549号《特种设备安全监察条例》中特种设备纳人监管的环节包括设计、制造、安装、改造、维修，目前电梯制造还未进行监督检验。

对电梯安全等工作进行落实

坚持“四不两直”暗查暗访，对重大隐患和非法违法行为“零容忍”，推动生产经营单位追求“零死亡”的理念和目标，全面抓好各项安全措施落实。

增强乘客安全意识

电梯乘客要增强安全意识，遵守乘电梯的注意事项，爱护电梯设备，听从电梯司机的指挥发生电梯故障时遵守规程等待救援人员的救援。

严格落实电梯安全责任制，加强电梯安全监督和管理

各地、各有关部门和单位要进一步强化责任意识和担当精神，加大电梯安全监督和管理力度，强化安全生产责任目标考核，进一步推动各级政府属地监管责任、部门行业监管责任、生产经营单位主体责任等电梯安全责任制的落实。

严格安全执法，严禁使用不合格电梯

各地、各有关部门和单位要认真贯彻落实《安全生产法》、《特种设备安全法》，强化电梯安全监管执法，针对电梯设计不合理、技术规范不达标、采购（构）配件不合格、安装维保不到位、使用管理责任不落实等问题，集中开展执法检查和专项整治。对已经安装的申龙电梯有限公司制造的FML30-1000型自动扶梯一律暂停使用，待隐患确认消除后方可继续投入使用；对未经验收合格、未经年检合格、未按期维护保养的电梯一律停用整改；对使用管理责任不明确、制度不落实、培训不到位的企业一律停业整顿；对非法安装、违章检修、违规使用的，要一律依法依规从严处罚，对因此造成伤亡事故的，要严肃追究有关责任单位和责任人员的责任。要严格执行事故查处挂牌督办制度，各级政府安委会要对下级开展的电梯安全事故调查处理落实情况进行挂牌督办、审核把关，对性质恶劣、影响严重的典型事故，要实行提级调查。所有事故都要在规定时限内查处结案，并及时向社会公布查处结果。

强化电梯安全培训和应急管理

各地、各有关部门和单位要举一反三，结合电梯安全大会战行动，全面强化商场、机场、车站、地铁、医院、展馆、建筑工地等重点场所使用单位安全生产主体责任落实。各相关部门广泛开展电梯安全宣传教育活动，督促企业和单位落实从业人员安全教育培训工作，并结合实际开展电梯安全应急演练，进一步提高全员安全防范能力和企业应急管理水平，有效防范和遏制电梯事故的发生。

湖北当阳“8·11”事故学习心得今天，部门组织我们班组重新温习“湖北当阳‘8·11’事故”。虽然时隔一年多之久；但是，当我们重新学习这启曾经震惊全国的事故报告时，依旧感受到这......

湖北荆州市xxx百货有限公司电梯事故调查报告2015年7月26日10时10分，位于湖北荆州市xxx百货有限公司（以下简称xxx百货）发生一起电梯突安全事故，造成一人死亡。事故发生后，......

8·11当阳事故分析一、事故发生地点2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷......

事故调查报告......

电缆着火事故调查报告事故发生时间：2006年4月21日凌晨事故地点：主井井口事故经过：2006年4月21日凌晨主井口着火，2:20分发现火情时,西面塔衣中部有见方着火面,因气候干燥、风......

湖北当阳电厂爆炸总结 第2篇

湖北当阳“8·11”事故学习心得

今天，部门组织我们班组重新温习“湖北当阳‘8·11’事故”。虽然时隔一年多之久；但是，当我们重新学习这启曾经震惊全国的事故报告时，依旧感受到这场血淋淋的火电厂事故是多么的让人深刻。

2016年8月11日15时20分xxx当阳市麻点矸石发电厂高压蒸汽管道发生爆管事故，事故导致22人死亡，4人受伤。此次事故给人民生命安全和财产安全造成重大影响。根据事故调查及“安全真的是第一吗?”，事故直接原因是该公司热电项目正在调试过程中，因高压蒸汽管道破裂，蒸汽外泄所致。

根据事故报告分析，从泄漏管道设备的采购、选材、焊接施工、检验验收、厂房集中控制室设计各个施工环节都把关不严，存在很大的安全隐患。而矸石发电公司未按要求擅自变更项目核准内容，批小建大。违规自行调试。事故隐患屡现不改，且生产管理存在严重漏洞，企业负责人严重失职。在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急情况下，矸石发电公司相关负责人未立即赶到现场处置紧急下令停炉。特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能正确辨识；矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产责任不明确、不落实，对重大事故隐患缺乏有效处置机制和能力。

看到这样一起因为各个环节出现问题的事故，像滚雪球一样，越滚越大，当人们意识到它的危险后，已经是无法控制，到最后一个个鲜活的生命被剥夺，一笔笔巨额的财产因此销毁。而事后我们唯一能做的就是安慰受难者家属和处罚相关事故责任人。如果，在设备采购时选材慎重，焊接施工完验收时严格把关，那么就会减少事故管道泄漏发生的可能；如果，在事故发生时，相关领导能高度重视，做出及时正确的判断和指令，那么就能大大的减小事故损失，避免人身伤亡，如果......。可惜，当事故发生后所有的如果都是那么的苍白无力。

作为一名火电厂集控运行人员，这样的事故为我敲响了警钟，让我觉得每天下班能平安回家是多么幸运的事啊，而这都要感谢我们公司及相关部门和班组领导对现场安全管控的重视和员工的安全教育培训重视。这次事故学习让我更加珍惜生命，珍惜人与人之间的缘分。作为巡检人员，今后的岗位工作中，我会认真做到以下几点：

1.首先要按时对管辖的设备进行认真巡视检查，确保不存在危险因素，保证人身设备安全。巡视检查要仔细，要做到：看、听、嗅、摸四要素，不放过任何一点的蛛丝马迹。2.熟悉各系统的危险点，加强学习应急措施，遇到紧急情况要保证自身安全； 3.加强学习运行专业理论、熟记运行规程及主要设备的原理、构造、特性及设备的主要参数和保护逻辑；

4.熟悉电力工业技术管理法规、电业安全工作规程、事故调查规程、设备检修、运行规程等各项有关规章制度。

5.严格执行“两票三制”、“安全管理和操作红线”和现场其它安全规章制度，不流于形式。

今后的工作中，只要我们认真负责，工作时多思考、多请教、勤学习，各尽其责，定可以换取持续的安全无事故。

作 者：×××

发电运行部 2018年01月23日

湖北当阳电厂爆炸总结 第3篇

湖北当阳“8·11”高压蒸汽管道裂爆事故调查报告

学习心得

2019年3月14日下午xxx织扩建办全体人员重新学习了“湖北当阳‘8·11’事故”。虽然时隔二年多之久；但是，当我们重新学习这启曾经震惊全国的重大事故报告时，依旧感受到这场血淋淋的事故是多么的让人震撼。之后，xxx排我们扩建办每一位成员再利用一周时间认真仔细学习该事故调查报告三遍，并写出学习心得。本人通过学习，心得如下：

2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。

根据事故报告分析，从事故喷嘴的采购、选材、焊接施工、检验验收、厂房集中控制室设计各个环节都把关不严，存在很大的安全隐患。而矸石发电公司未按要求擅自变更项目核准内容，批小建大，违规自行调试，事故隐患屡现不改，且生产管理存在严重漏洞，企业负责人严重失职。在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急情况下，华强公司、矸石发电公司相关负责人未立即赶到现场处置紧急下令停炉。特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能正确辨识；矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产责任不明确、不落实，对重大事故隐患缺乏有效处置机制和能力，等等。

看到这样一起因为各个环节出现问题的事故，像滚雪球一样，越滚越大，当人们意识到它的危险后，已经是无法控制，到最后一个个鲜活的生命被剥夺，一笔笔巨额的财产因此消失。事故调查报告中满篇充斥着：“未…”、“不…”、“没有…”那么多法律法规、标准规范、规章制度、甚至常识程序都是形同虚设，那么多的条条框框在权威和利益面前都显得如此的苍白无力，最终酿成如此惨痛的事故。

作为园区扩建办的一员，也是砖厂项目组成员，园区二期项目已经全面开工，在这个关键时期，我们每一位扩建办人员都要认真吸取事故教训，在项目前期准备、方案设计、材料把关、安装施工过程控制、试车、开车以及投运后项目日常运行等方面，严格执行标准规范，严格执行规章制度，严格把关，认真负责，加强管理，实现园区项目的安、稳、长、满、优的运行而努力。

园区砖厂是阜阳市颖昊工程管理有限公司工业粉煤灰资源循环利用项目，利用园区锅炉炉渣和粉煤灰生产加气混凝土砌块，一期项目年产30万方蒸压加气混凝土砌块，并预留蒸压加气混凝土板材生产线。蒸压加气混凝土是一种轻质、多孔的新型建筑材料，具有质量轻、保温好、可加工和不燃烧等优点，可以制成不同规格的砌块、板材和保温制品，广泛应用于工业和民用建筑的承重或围护填充结构，受到世界各国建筑业的普通重视，成为许多国家大力推广和发展的一种建筑材料。蒸压加气混凝土是以硅质材料（粉煤灰、炉渣）和钙质材料（生石灰、水泥）为主要原料，掺加发气剂（铝粉膏），经加水搅拌，由化学反应，形成孔隙，经浇注成型、预养切割、蒸汽养护等工艺过程制成的多孔硅酸盐制品。

蒸压加气混凝土砌块生产属于建材行业，工艺和设备与化工行业比较相对简单，但是由于蒸养需要饱和蒸汽，蒸汽管道属于压力管道，蒸压釜为快开是容器，体积较大，属于二类压力容器，生产中使用的粉煤灰、生石灰、水泥等原料是干粉物质，容易形成粉尘，再加上日常生产大量使用农民工，该项目无论是建设中或者投产后，都存在一定的环保风险和安全风险，蒸压釜爆炸形成较大事故甚至重大事故屡见不鲜。

对于砖厂项目我们应该认真做到以下几点：

1.尽快完善项目前期手续

应尽快组织编制项目可行性研究报告和项目环境评价报告，如果需要还要编制项目安全评价报告。

2.目前项目已经实施，项目总承包（除土建和外管）给山东龙一机械制造有限公司，该公司并不具备压力管道和压力容器设计、生产和安装资质，蒸压釜外购，蒸汽管道设计又委托给了一家设计院。我们一定要认真审核他们的设计资质和制造资质，同时要对他们提供的图纸、合格证、检验报告等进行严格把关，最好进行实地考察（目前这一步没有进行）。

3.严格执行公司有关材料验收和资料验收制度

对于项目所到的材料、机械设备等要对照合同和技术协议，会同监理、质检人员、乙方人员等认真验收，尤其是有关技术资料要认真核对，并做好记录。

4.项目施工前，要严格审查施工安装单位的相应的资质许可及人员资质，同时按照项目开工要求，审查施工组织设计，尤其要认真审查“影响安全管理危险源辨识、危险评价及控制措施”章节。

5.项目安装施工过程中要做好过程控制，严格执行公司项目管理制度，抓好项目施工过程中的进度、安全、质量和环保工作。对于大型设备安装（如蒸压釜）和压力管道（蒸汽管道）安装等要求安装单位要编制专项施工方案，尤其是专项方案中要详细编制安全危险源辨识、危险评价及控制措施。

6.严格执行公司有关项目试车、试生产规章制度，编制试车、试生产方案，对试车、试生产中暴露的问题和隐患要及时消缺，一定不要犹豫不决、瞻前顾后。

7.加强人员安全培训，特种设备管理和操作人员要持证上岗。蒸压加气混凝土砌块生产涉及到压力容器、压力管道、起重吊装、叉车铲车、电焊气割等特种设备管理、操作、维修作业，按照有关规定，相关人员必须持证上岗。砖厂属于新项目，相关操作人员和维修人员大部分是新工人且人员素质参差不齐，这就要求必须加强人员安全培训和安全管理。

总之，在今后的工作中，只要我们认真负责，工作时多思考、勤学习、大胆管理，各尽其责，定可以换取项目在建设和运行中安全无事故。

扩建办

### 2019年3月18日